Cukrzyca a problemy z płodnością: leczenie hormonalne musi uwzględniać plany prokreacyjne

Cukrzyca może wpływać na płodność zarówno kobiet, jak i mężczyzn, ale samo stwierdzenie nieprawidłowych stężeń hormonów nie oznacza, że właściwym rozwiązaniem jest hormonalna terapia zastępcza. Deutsche Diabetes Gesellschaft zwraca uwagę, że u pacjentów planujących rodzicielstwo konieczne jest przede wszystkim ustalenie przyczyny zaburzeń płodności, optymalizacja kontroli metabolicznej oraz takie dostosowanie leczenia cukrzycy i zaburzeń hormonalnych, aby nie pogarszało ono zdolności rozrodczych.

W artykule:

• Wpływ cukrzycy typu 1 i typu 2 na płodność kobiet i mężczyzn
• Funkcjonalny niedobór testosteronu u mężczyzn z cukrzycą typu 2
• Zaburzenia miesiączkowania i owulacji u kobiet z cukrzycą
• Znaczenie redukcji masy ciała, aktywności fizycznej i kontroli glikemii
• Testosteron, steroidy anaboliczne i agonisty receptora GLP-1 w kontekście płodności
• Planowanie leczenia przed ciążą i współpraca diabetologa z medycyną rozrodu

Cukrzyca może zaburzać płodność u obu płci

Cukrzyca może w podobnym stopniu wpływać na płodność kobiet i mężczyzn. U mężczyzn jednym z częściej obserwowanych zaburzeń jest obniżone stężenie testosteronu, natomiast u kobiet choroba metaboliczna może wiązać się z zaburzeniami cyklu miesiączkowego, brakiem owulacji lub wcześniejszym wystąpieniem menopauzy.

Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) podkreśla jednak, że zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet leczenie testosteronem lub estrogenami nie musi być właściwym postępowaniem. U osób z cukrzycą i planami prokreacyjnymi wpływ samej choroby oraz stosowanej terapii na płodność powinien zostać omówiony ze specjalistami odpowiednio wcześnie.

Kiedy u kobiety lub mężczyzny z cukrzycą występuje niepłodność, jednym z pierwszych zadań diabetologa jest ustalenie jej przyczyny. Jak wyjaśnia prof. Julia Szendrödi, prezes DDG i dyrektor medyczna Kliniki Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Chemii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Heidelbergu, poszczególne typy cukrzycy mogą w różny sposób wpływać na płodność i zdolność do zapłodnienia.

Ocena powinna zatem obejmować rodzaj cukrzycy, stopień wyrównania metabolicznego, masę ciała oraz obecność chorób współistniejących i przewlekłych powikłań cukrzycy.

Niski testosteron u mężczyzn z cukrzycą typu 2

Według danych przywołanych przez DDG obniżone stężenie testosteronu występuje u około 25–40% mężczyzn z cukrzycą typu 2. W wielu przypadkach istotną rolę odgrywają insulinooporność oraz otyłość.

Konsekwencją może być tzw. funkcjonalny niedobór testosteronu. Prof. Michael Zitzmann, specjalista chorób wewnętrznych, endokrynologii, diabetologii i andrologii z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Münster, wyjaśnia, że zaburzenia metaboliczne związane z cukrzycą mogą wpływać na hormonalną regulację układu rozrodczego, mimo że jądra lub przysadka mózgowa nie są trwale uszkodzone.

W cukrzycy typu 1 taki obraz występuje znacznie rzadziej, jednak ryzyko zaburzeń zwiększa współistniejąca otyłość. Niezależnie od typu cukrzycy niewłaściwa kontrola metaboliczna, a także uszkodzenie naczyń i nerwów mogą negatywnie wpływać zarówno na funkcje seksualne, jak i zdolność do zapłodnienia.

Testosteron podawany z zewnątrz może hamować spermatogenezę

Stwierdzenie niskiego stężenia testosteronu nie oznacza automatycznie wskazania do rozpoczęcia terapii testosteronem. Podawany egzogennie testosteron może dodatkowo hamować wytwarzanie plemników.

Z tego powodu DDG zaleca dokładną diagnostykę przyczyn niedoboru androgenów oraz ustalenie strategii leczenia wspólnie z lekarzem posiadającym doświadczenie w andrologii.

Zaburzenia cyklu i owulacji u kobiet z cukrzycą

Zarówno cukrzyca typu 1, jak i typu 2 może być u kobiet związana z zaburzeniami miesiączkowania, brakiem owulacji oraz zmniejszeniem płodności.

W cukrzycy typu 2 znaczenie mogą mieć przede wszystkim insulinooporność, otyłość oraz określany w materiale DDG jako polendokrynno-metaboliczny zespół jajnikowy (PMOS, wcześniej PCOS).

U kobiet z cukrzycą typu 1 przed zajściem w ciążę kluczowe znaczenie ma natomiast możliwie najlepsze wyrównanie glikemii oraz odpowiednio wczesne rozpoznanie i leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy.

Według prof. Szendrödi poprawa kontroli metabolicznej, redukcja nadmiernej masy ciała oraz leczenie chorób współistniejących są zazwyczaj pierwszym etapem postępowania. Dopiero później – zależnie od rzeczywistej przyczyny zaburzeń płodności – rozważa się leczenie hormonalne lub metody medycyny rozrodu.

Co pacjent może zrobić przed rozpoczęciem leczenia niepłodności?

Dobra kontrola glikemii, zwiększenie aktywności fizycznej oraz zaprzestanie palenia tytoniu mogą poprawiać warunki sprzyjające uzyskaniu ciąży zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.

Szczególne znaczenie ma redukcja masy ciała u osób z cukrzycą i otyłością. U otyłych mężczyzn z funkcjonalnym niedoborem testosteronu zmniejszenie masy ciała może poprawiać endogenną produkcję testosteronu. U kobiet może natomiast korzystnie oddziaływać na regularność cyklu miesiączkowego oraz zaburzenia owulacji.

Należy przeanalizować także dotychczasową farmakoterapię

W przypadku niepłodności lub planowania ciąży należy ponownie ocenić stosowane leki. Szczególną uwagę zwrócono na preparaty testosteronu i steroidy anaboliczne.

Prof. Zitzmann podkreśla, że pacjenci powinni otwarcie poinformować lekarza o przyjmowaniu takich substancji. Testosteron ani steroidy anaboliczne nie są metodami leczenia niepłodności, a ich stosowanie może znacząco zahamować spermatogenezę. W skrajnych przypadkach konsekwencją może być nawet brak plemników w ejakulacie.

Po odstawieniu takich preparatów powrót prawidłowej czynności układu rozrodczego może trwać miesiącami, a pełna regeneracja nie jest zagwarantowana.

Agonisty receptora GLP-1 a planowanie ciąży

Kobiety z cukrzycą powinny odpowiednio wcześnie poinformować lekarza o planowanej ciąży. Pozwala to z wyprzedzeniem zmodyfikować leczenie oraz przeprowadzić ocenę i terapię ewentualnych powikłań cukrzycy.

DDG zwraca uwagę, że leczenie agonistami receptora GLP-1 oraz lekami o pokrewnym działaniu, stosowanymi w terapii cukrzycy typu 2 i otyłości, może pośrednio poprawiać warunki sprzyjające płodności, między innymi poprzez redukcję masy ciała i poprawę parametrów metabolicznych.

Jednocześnie dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania agonistów receptora GLP-1 podczas ciąży są niewystarczające. Z tego względu charakterystyki produktów leczniczych zalecają ich odstawienie przed planowaną ciążą, z zachowaniem okresu właściwego dla konkretnego preparatu.

Prof. Szendrödi w materiale DDG zaleca odstawienie agonistów receptora GLP-1 lub tirzepatydu co najmniej dwa miesiące przed planowaną ciążą.

Leczenie zaburzeń płodności powinno zależeć od ich przyczyny

Poza modyfikacją dotychczasowej farmakoterapii lekarze mogą zastosować ukierunkowane metody wspierające płodność.

U kobiet leczenie może mieć na celu wywołanie lub wspomaganie owulacji. W zależności od przyczyny zaburzenia możliwe są farmakologiczna indukcja owulacji, leczenie insulinooporności i zaburzeń związanych z PMOS albo wykorzystanie metod medycyny rozrodu.

Równocześnie leczenie cukrzycy powinno zostać dostosowane tak, aby pacjentka rozpoczynała ciążę przy możliwie stabilnych wartościach glikemii.

U mężczyzn z niedoborem testosteronu – w zależności od jego przyczyny – możliwe jest zastosowanie specjalistycznych metod mających na celu stymulowanie własnej produkcji testosteronu i plemników. Takie postępowanie powinno być prowadzone przez lekarza specjalizującego się w andrologii lub medycynie rozrodu.

W praktyce klinicznej: konieczna jest współpraca kilku specjalności

Niepłodność u osoby z cukrzycą nie powinna być traktowana jako izolowany problem endokrynologiczny lub ginekologiczny. DDG podkreśla potrzebę ścisłej współpracy pomiędzy diabetologiem, ginekologiem lub andrologiem oraz specjalistą medycyny rozrodu.

Celem jest jednoczesne ustalenie przyczyny zaburzeń płodności, optymalizacja leczenia metabolicznego, uniknięcie terapii mogących ograniczać zdolność rozrodczą oraz przygotowanie kobiety do możliwie bezpiecznego rozpoczęcia ciąży.

Jak przygotować się do konsultacji lekarskiej?

1. O planach prokreacyjnych należy powiedzieć odpowiednio wcześnie. Nawet jeżeli ciąża jest planowana dopiero w przyszłości, informacja ta może mieć znaczenie przy wyborze leczenia hormonalnego.
2. Należy ustalić przyczynę zaburzeń płodności. Diagnostyka może obejmować typ cukrzycy, kontrolę glikemii, masę ciała, przebieg cyklu miesiączkowego, owulację, stężenia hormonów i obecność chorób współistniejących.
3. Trzeba przeanalizować farmakoterapię. Leków przeciwcukrzycowych i hormonalnych nie należy samodzielnie odstawiać ani zmieniać. Przed planowaną ciążą cała farmakoterapia powinna zostać oceniona przez lekarza.
4. Należy przeprowadzić diagnostykę płodności. U kobiet przydatna może być ocena cyklu i owulacji, a u mężczyzn oznaczenia hormonalne oraz badanie nasienia.
5. Leczenie powinno być planowane interdyscyplinarnie. Postępowanie diabetologiczne i reprodukcyjne powinno być ze sobą skoordynowane.