RESET for Remission: 54% uczestników osiągnęło remisję cukrzycy typu 2 po intensywnej zmianie stylu życia

Intensywna interwencja łącząca dietę niskoenergetyczną ze strukturyzowanym treningiem aerobowym i oporowym pozwoliła uzyskać remisję cukrzycy typu 2 po 24 tygodniach u 54% uczestników z cukrzycą o wczesnym początku i otyłością. W grupie otrzymującej standardową opiekę remisję stwierdzono u 4% uczestników. Randomizowane badanie RESET for Remission objęło 96 dorosłych w wieku 18–45 lat leczonych w ośrodkach w Wielkiej Brytanii i Kanadzie.

Jak zaprojektowano badanie RESET for Remission?

RESET for Remission było prospektywnym, randomizowanym, dwuramiennym badaniem interwencyjnym prowadzonym według schematu otwartego z zaślepioną oceną punktów końcowych. W protokole określono ten model jako PROBE (prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint).

Badanie prowadzono w trzech ośrodkach powiązanych z University of Leicester w Wielkiej Brytanii, McGill University i Research Institute of the McGill University Health Centre w Montrealu oraz University of Alberta w Edmonton. Głównymi badaczami byli prof. Kaberi Dasgupta z McGill University oraz prof. Thomas Yates z University of Leicester.

W opublikowanym wcześniej protokole zakładano rekrutację osób w wieku 18–45 lat, u których cukrzycę typu 2 rozpoznano nie więcej niż 6 lat wcześniej, które nie otrzymywały insulinoterapii i miały otyłość. Jest to więc wyselekcjonowana grupa pacjentów z relatywnie krótkim czasem trwania choroby, a nie reprezentatywna populacja wszystkich osób z cukrzycą typu 2.

Od 24 września 2021 r. do 6 czerwca 2025 r. randomizowano 96 osób: 40 w Wielkiej Brytanii i 56 w Kanadzie. Do intensywnego programu dietetyczno-ruchowego przydzielono 50 uczestników, a do standardowej opieki 46. Średni wiek wynosił 38 lat, a średni wskaźnik masy ciała (BMI) 35,2 kg/m². Końcowe badania kontrolne przeprowadzono u 86 osób, czyli 90% randomizowanej grupy.

Na czym polegała dieta i program ćwiczeń?

Interwencja była znacznie bardziej intensywna niż standardowe zalecenie „mniej jeść i więcej się ruszać”. W pierwszej fazie uczestnicy otrzymywali dietę dostarczającą 800–900 kcal na dobę. Według komunikatu EASD około 30% energii pochodziło z białka, 50% z węglowodanów, a 20% z tłuszczów.

Przez pierwsze dwa tygodnie stosowano całkowite zastąpienie konwencjonalnych posiłków preparatami typu meal replacement. Od 3. do 12. tygodnia zachowywano tę samą docelową wartość energetyczną, zwiększając udział zwykłej żywności i dopuszczając jeden posiłek przygotowany z produktów spożywczych dziennie. Program obejmował łącznie 60–90 g białka ze wszystkich źródeł, porcję owoców oraz dwie porcje warzyw nieskrobiowych.

Uczestnikom zalecano spożywanie co najmniej 2 litrów płynów bez wartości energetycznej na dobę. W razie potrzeby udostępniano również środek przeczyszczający na bazie błonnika, ponieważ zaparcia należą do przewidywalnych problemów podczas bardzo znacznego ograniczenia podaży energii.

Trening aerobowy i oporowy

Element ruchowy obejmował zarówno wysiłek aerobowy, jak i trening oporowy. W komunikacie wynikowym opisano dwa nadzorowane treningi tygodniowo oraz jedną sesję wykonywaną samodzielnie w intensywnej części programu. W kolejnej fazie, od 13. do 24. tygodnia, następowało przejście do diety ukierunkowanej na utrzymanie zredukowanej masy ciała i coraz bardziej samodzielnego wykonywania ćwiczeń.

Warto zwrócić uwagę na drobną różnicę pomiędzy dokumentami źródłowymi. Wcześniej opublikowany protokół i rejestr badania szczegółowo opisywały włączenie strukturyzowanego treningu po początkowych dwóch tygodniach całkowitego zastąpienia posiłków, natomiast komunikat wynikowy ujmuje program ruchowy szerzej jako element pierwszej 12-tygodniowej fazy. Dokładny zrealizowany harmonogram powinien być interpretowany na podstawie pełnej publikacji wynikowej.

Odstawianie leków było elementem protokołu medycznego

Na początku interwencji odstawiano leki obniżające glikemię oraz leki przeciwnadciśnieniowe, jeżeli nie istniały wskazania do utrzymania leczenia związane m.in. z albuminurią. Odbywało się to jednak w ramach kontrolowanego protokołu badania, pod nadzorem lekarzy i z monitorowaniem parametrów klinicznych.

Nie należy zatem interpretować wyników jako podstawy do samodzielnego odstawienia leków przeciwcukrzycowych lub przeciwnadciśnieniowych przez pacjenta. Modyfikacja farmakoterapii podczas intensywnej redukcji podaży energii wymaga nadzoru medycznego między innymi ze względu na możliwość szybkiej zmiany glikemii i ciśnienia tętniczego.

Remisja u 54% uczestników wobec 4% w grupie kontrolnej

Pierwszorzędowym punktem końcowym była remisja cukrzycy typu 2 po 24 tygodniach. Zdefiniowano ją jako stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) poniżej 6,5% (48 mmol/mol) przy jednoczesnym nieprzyjmowaniu leków obniżających glikemię przez co najmniej 12 tygodni.

Analiza skuteczności i bezpieczeństwa obejmowała wszystkich randomizowanych uczestników. W przypadku braku danych końcowych przyjmowano konserwatywne założenie, że dana osoba nie osiągnęła remisji.

Remisję uzyskało 27 z 50 osób przypisanych do programu dietetyczno-ruchowego, czyli 54%, wobec 2 z 46 osób otrzymujących standardową opiekę, czyli około 4%. Komunikat EASD podaje ponadto, że po uwzględnieniu korekty statystycznej uczestnicy grupy interwencyjnej mieli około 21-krotnie większe prawdopodobieństwo osiągnięcia remisji.

W publicznie dostępnej informacji prasowej nie podano jednak przy tym wyniku dokładnej miary efektu, przedziału ufności ani pełnego modelu statystycznego. Z perspektywy interpretacji klinicznej najbardziej przejrzyste pozostają więc bezpośrednio przedstawione proporcje: 54% wobec 4%.

Redukcja masy ciała i tkanki tłuszczowej

Znacząca różnica pomiędzy grupami dotyczyła również masy ciała. U 47 uczestników grupy interwencyjnej, dla których przedstawiono te dane, średnia masa ciała na początku wynosiła 100,7 kg. Po 24 tygodniach wynosiła średnio 92,3 kg, co odpowiada redukcji o 8,4 kg.

W grupie kontrolnej średnia masa ciała u 43 osób z dostępnymi pomiarami zmniejszyła się z 103,2 do 102,0 kg, czyli o 1,2 kg. Po korekcie statystycznej grupa interwencyjna straciła średnio o 7,5 kg więcej niż grupa otrzymująca standardową opiekę.

Różnica obejmowała również średnio o 6,6 kg większą redukcję masy tkanki tłuszczowej. Zdaniem autorów istotnym elementem programu było jednoczesne wykorzystanie treningu oporowego w celu ograniczenia utraty beztłuszczowej masy ciała podczas intensywnego odchudzania.

Jest to ważny aspekt projektowania terapii redukcyjnej. Znaczne ograniczenie podaży energii może prowadzić nie tylko do zmniejszenia zasobów tkanki tłuszczowej, ale również do ubytku masy beztłuszczowej. Autorzy podkreślają, że połączenie redukcji energii z treningiem ukierunkowanym na mięśnie może umożliwiać lepsze zachowanie masy i funkcji mięśniowej. W dostępnym komunikacie nie przedstawiono jednak pełnych liczbowych wyników dotyczących wszystkich parametrów składu ciała.

Zdarzenia niepożądane i znaczenie nadzoru medycznego

W komunikacie dotyczącym badania nie zgłoszono ciężkich zdarzeń niepożądanych związanych z uzyskiwaniem remisji. Jednocześnie przynajmniej jedno zdarzenie niepożądane odnotowano u 43 z 50 osób w grupie intensywnej interwencji wobec 6 z 46 w grupie kontrolnej.

Najczęściej były to dolegliwości występujące na początku stosowania diety niskoenergetycznej: zaparcia, ból głowy, zawroty głowy i zmęczenie. Według autorów miały one charakter przemijający.

Duża częstość łagodnych zdarzeń niepożądanych pokazuje jednak, że schematu 800–900 kcal na dobę nie należy utożsamiać ze zwykłą dietą redukcyjną do samodzielnego zastosowania. W badaniu uczestnicy otrzymywali opiekę dietetyczną, nadzór treningowy i kontrolę lekarską, a leczenie farmakologiczne było dostosowywane w ramach zdefiniowanego protokołu.

Co wyniki oznaczają dla praktyki klinicznej?

Badanie RESET for Remission dostarcza randomizowanych danych wskazujących, że u części młodych dorosłych z otyłością, stosunkowo niedawno rozpoznaną cukrzycą typu 2 i bez insulinoterapii intensywna, wieloskładnikowa interwencja może prowadzić do krótkoterminowej remisji choroby.

Kluczowe jest jednak prawidłowe rozumienie terminu „remisja”. Nie oznacza on wyleczenia cukrzycy ani usunięcia predyspozycji do ponownego wzrostu glikemii. W tym badaniu oznaczał uzyskanie HbA1c poniżej wartości diagnostycznej dla cukrzycy i utrzymanie tego stanu bez leków hipoglikemizujących przez wymagany okres. Pacjent nadal wymaga obserwacji metabolicznej, kontroli masy ciała oraz oceny ryzyka powikłań.

Badanie oceniało cały pakiet interwencji

Nie można na podstawie RESET for Remission stwierdzić, jaka część efektu wynikała z samej diety, jaka z treningu aerobowego, a jaka z treningu oporowego. Randomizowano bowiem uczestników do całego zintegrowanego programu albo do standardowej opieki, a nie osobno do poszczególnych jego elementów.

Znaczenie treningu oporowego może być szczególnie interesujące w kontekście ochrony masy mięśniowej podczas szybkiego zmniejszania masy ciała, jednak do ilościowego określenia jego niezależnego wpływu potrzebny byłby inny projekt badania.

Najważniejsze pytanie dotyczy trwałości remisji

Ocena pierwszorzędowego punktu końcowego następowała po 24 tygodniach. Badanie pokazuje więc możliwość osiągnięcia remisji w okresie około sześciu miesięcy, ale nie odpowiada jeszcze na pytanie, u ilu pacjentów utrzyma się ona przez kilka lat.

Autorzy sami zwracają uwagę, że po programach redukcji masy ciała często występuje częściowe lub całkowite odzyskanie utraconych kilogramów. W cukrzycy typu 2 ponowny wzrost masy ciała może wiązać się z nawrotem hiperglikemii. Z tego powodu potrzebne są dłuższe obserwacje oraz badania prowadzone w warunkach rutynowej opieki.

Znaczenie badania RESET for Remission

Najważniejszą wartością badania jest pokazanie, że remisja cukrzycy typu 2 o wczesnym początku może być osiągalnym celem terapeutycznym również w populacji młodszych dorosłych o wysokim ryzyku wieloletniej ekspozycji na hiperglikemię. Nie była to jednak interwencja ograniczona do ogólnej porady dotyczącej zdrowego stylu życia. Program obejmował bardzo znaczne ograniczenie wartości energetycznej diety, częściowe i całkowite zastępowanie posiłków, trening aerobowy, trening oporowy, opiekę dietetyczną, stopniowe ponowne wprowadzanie żywności oraz nadzorowane modyfikacje farmakoterapii.

Z punktu widzenia praktyki klinicznej wyniki przemawiają przede wszystkim za dalszą oceną zorganizowanych programów remisji cukrzycy, a nie za samodzielnym stosowaniem diet 800–900 kcal. Szczególnie istotne będzie ustalenie, czy uzyskane efekty można utrzymać przez lata, jak często dochodzi do nawrotu cukrzycy po ponownym wzroście masy ciała oraz czy model wymagający intensywnego wsparcia specjalistycznego można skutecznie wdrożyć w rutynowym systemie ochrony zdrowia.