Wiek zmienia znaczenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z cukrzycą

Kontrola hemoglobiny glikowanej (HbA1c), ciśnienia tętniczego oraz stężenia cholesterolu LDL stanowi podstawę prewencji sercowo-naczyniowej u osób z cukrzycą. Najnowsza analiza danych z ogólnokrajowego chińskiego badania 4C Cohort pokazuje jednak, że znaczenie tych czynników ryzyka nie jest jednakowe w każdym wieku. Wyniki opublikowane w czasopiśmie Life Metabolism wskazują, że nieprawidłowe wartości HbA1c, ciśnienia skurczowego i LDL-C są znacznie silniej związane z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych u młodszych pacjentów niż u osób w bardzo podeszłym wieku.

W artykule:

• Czym są czynniki ryzyka ABC w cukrzycy
• Założenia i przebieg chińskiego badania 4C Cohort
• Wpływ wieku na ryzyko sercowo-naczyniowe
• Znaczenie HbA1c, ciśnienia tętniczego i LDL-C w różnych grupach wiekowych
• Jakie czynniki odpowiadają za największą liczbę incydentów sercowo-naczyniowych
• Konsekwencje dla indywidualizacji leczenia osób starszych

Cukrzyca pozostaje jednym z głównych wyzwań zdrowia publicznego

Cukrzyca należy do najczęściej występujących chorób przewlekłych na świecie i stanowi istotne obciążenie dla systemów ochrony zdrowia. Najpoważniejszym powikłaniem tej choroby pozostają schorzenia sercowo-naczyniowe, które odpowiadają za znaczną część przedwczesnych zgonów oraz niepełnosprawności pacjentów.

Osoby chorujące na cukrzycę są narażone na dwu- do czterokrotnie wyższe ryzyko zachorowania i zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z populacją ogólną. Dlatego od wielu lat podstawowym celem leczenia jest kontrola trzech najważniejszych parametrów określanych wspólnie jako czynniki ryzyka ABC:

• A (HbA1c) – kontrola glikemii,
• B (Blood Pressure) – kontrola ciśnienia tętniczego,
• C (Cholesterol) – kontrola stężenia cholesterolu LDL.

Dotychczas nie było jednak jasne, czy wpływ tych czynników na przyszłe ryzyko sercowo-naczyniowe pozostaje taki sam przez całe życie pacjenta.

Ogólnokrajowe badanie obejmujące ponad 36 tysięcy pacjentów

Naukowcy z Ruijin Hospital oraz grupy badawczej 4C Study Group przeanalizowali dane pochodzące z China Cardiometabolic Disease and Cancer Cohort (4C), jednego z największych prospektywnych badań populacyjnych prowadzonych w Chinach.

Do analizy włączono 36 583 dorosłych pacjentów z cukrzycą, którzy w momencie rozpoczęcia obserwacji nie mieli rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej. Uczestników podzielono na cztery grupy wiekowe:

• młodzi – poniżej 55. roku życia,
• w średnim wieku – od 55 do poniżej 65 lat,
• starsi – od 65 do poniżej 75 lat,
• bardzo starzy – 75 lat i więcej.

Mediana okresu obserwacji wyniosła 10,1 roku. W tym czasie odnotowano 4707 nowych incydentów sercowo-naczyniowych.

Im młodszy pacjent, tym większe znaczenie nieprawidłowej glikemii

Analiza wykazała, że wyższe wartości HbA1c wiązały się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych we wszystkich grupach wiekowych. Siła tej zależności wyraźnie jednak malała wraz z wiekiem.

W porównaniu z osobami utrzymującymi HbA1c poniżej 7,0%, pacjenci z HbA1c wynoszącym co najmniej 9,0% wykazywali:

• 2,42-krotnie wyższe ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego w grupie poniżej 55. roku życia,
• 1,50-krotnie wyższe ryzyko w grupie osób mających co najmniej 75 lat.

Oznacza to, że długotrwała ekspozycja na niekontrolowaną hiperglikemię ma szczególnie niekorzystne znaczenie dla młodszych pacjentów, którzy potencjalnie przez wiele lat będą narażeni na jej skutki naczyniowe.

Ciśnienie tętnicze okazało się najważniejszym czynnikiem ryzyka

Najsilniejszy wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe wykazało podwyższone skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP). Wśród osób poniżej 55. roku życia wartości SBP wynoszące co najmniej 140 mmHg wiązały się z ponad dwukrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (HR 2,41).

Jednocześnie zależność ta stopniowo słabła wraz z wiekiem. W grupie osób mających 75 lat i więcej nie osiągnęła już istotności statystycznej.

Autorzy podkreślają jednak, że wynik ten nie oznacza braku znaczenia leczenia nadciśnienia u seniorów. Może on odzwierciedlać większy wpływ innych czynników zdrowotnych, współistniejących chorób oraz konkurencyjnych przyczyn zgonu w tej grupie wiekowej.

Znaczenie cholesterolu LDL również maleje z wiekiem

Podobny trend zaobserwowano w przypadku stężenia cholesterolu LDL. Wartości LDL-C wynoszące co najmniej 4,1 mmol/l były istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym w grupach młodszych i w średnim wieku.

W dwóch najstarszych grupach wiekowych zależność ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Wynik ten sugeruje, że korzyści wynikające z agresywnej kontroli lipidów mogą być najbardziej widoczne na wcześniejszych etapach życia.

Jakie czynniki odpowiadają za największą liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych?

Naukowcy przeprowadzili również analizę populacyjnego udziału poszczególnych czynników ryzyka w liczbie incydentów sercowo-naczyniowych (Population Attributable Fraction, PAF).

Największy udział miało podwyższone ciśnienie tętnicze:

• SBP – 28,3%,
• HbA1c – 12,0%,
• LDL-C – 9,2%.

Także w tym przypadku znaczenie wszystkich trzech czynników malało wraz z wiekiem. Dla ciśnienia tętniczego udział ten spadł z 42,6% w grupie najmłodszej do 16,3% wśród osób najstarszych.

Wyniki wskazują, że potencjalne korzyści wynikające z optymalnej kontroli czynników ABC mogą być największe wtedy, gdy interwencje rozpoczyna się odpowiednio wcześnie.

Potrzeba bardziej zindywidualizowanego leczenia osób starszych

Autorzy podkreślają, że wyniki nie powinny prowadzić do rezygnacji z kontroli glikemii, ciśnienia tętniczego czy lipidów u seniorów. Dane sugerują jednak, że podejście do leczenia powinno być bardziej dostosowane do wieku pacjenta.

U osób starszych decyzje terapeutyczne powinny uwzględniać nie tylko wartości liczbowe parametrów laboratoryjnych, ale również:

• współistniejące choroby,
• kruchość biologiczną pacjenta,
• obciążenie leczeniem,
• ryzyko działań niepożądanych,
• oczekiwaną długość życia,
• preferencje chorego.

Takie podejście jest zgodne z coraz częściej podkreślaną w diabetologii koncepcją medycyny spersonalizowanej.

Ograniczenia badania

Badacze zwracają uwagę na kilka ograniczeń swojej pracy. Badanie miało charakter obserwacyjny, co uniemożliwia jednoznaczne ustalenie zależności przyczynowo-skutkowych. Analiza opierała się również na pojedynczych pomiarach wykonanych na początku obserwacji. Dodatkowo liczba uczestników w wieku 75 lat i więcej była stosunkowo niewielka w porównaniu z pozostałymi grupami.

Przyszłe badania wykorzystujące wielokrotne pomiary parametrów metabolicznych oraz bardziej szczegółową analizę poszczególnych typów chorób sercowo-naczyniowych mogą pomóc w dalszym doprecyzowaniu zaleceń terapeutycznych zależnych od wieku.

Źródło: Life Metabolism, Age-specific effects of HbA1c, blood pressure, and cholesterol (ABC) levels on incident cardiovascular diseases among adults with diabetes in China: a 10-year prospective cohort study
DOI: https://doi.org/10.1093/lifemeta/loag008